エアアジア8501便墜落事故はなぜ起きたのか？｜【概要と原因】

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インドネシア・エアアジア(QZ)8501便墜落事故はなぜ起きたのか？｜【概要と原因】

By Sabung.hamster – CC by 3.0

事故概要

乗員乗客：

  • 機長：５３歳インドネシア人男性。
  • 副操縦士：４６歳フランス人男性。
  • キャビンクルー：５名
  • 乗客：１５５名
  • 合計：１６２名

使用機材：

  • エアバス式A320-216
  • 機番：PK-AXC
  • 2008年製造。
  • 事故当日まで、13,610サイクル使用（23,039時間）

飛行ルート・高度・その他概要

  • 出発地：インドネシアのスバラヤJuanda空港
  • 目的地：シンガポールChangi空港
  • 出発時刻：2014年12月28日・世界標準時 22:35分（定刻15分遅れ）
  • 離陸後14分でFL340に順調に上昇
  • 飛行ルート上に厚さ５〜１０km、高さ48,000ftの雷雲があり、予定ルートの左側に進路をとり、FL380をRequest
  • STBY Requestがきて、少したってからFL340への上昇許可が出たが、エアアジア8501便からの返信は来ず。
  • 最大8,000ft/minで上昇後、24,000ft/min急降下
  • 23:18 – （離陸後43分後）ADS-Bの信号も途絶えた。
  • 12/30 – 捜索部隊にて30点ほどの残骸と遺体を発見
  • 1/12 – ブラックボックスの一部回収
  • 合計100名の遺体を回収でき、このうち72名の身元判明
By User:AHeneen, User:Piet-c/ translation by Chihaya Sta – CC by　4.0
By Chitetskoy – CC by 4.0

原因

Rudder Travel Limiter Unitの調子が悪い：

  • Rudder Travel limiter Unitの故障が2014年だけで23回もあった。
  • そのうち2014年11月に5回、12月に9回と故障回数が増えていった。
  • 12/25 (事故前々日) – AUTO FLT RUD TRV LIM SYSのメッセージが出て、整備士がFAC２のサーキットブレーカのリセットで治った。
  • 事故当日の離陸後、23:01から約12分間で３度Rudder Travel Limiterに関するECAMが表示された。

上空でCircuit Brakerのリセット：

  • 機長が自らFACのCircuit Brakerのリセットのため、席を立った。
  • リセット後、両方のFACが不作動という表示が出て、AutopilotとAuto Throttleが不作動になる。
  • そして、Normal LawからAlternate Lawに自動的に切り替わる。
  • 機体が9秒で左バンク54度となり、席にいた副操縦士が2秒でバンク9度まで戻すも、急に戻ったことに驚いたのか、操縦桿を左一杯に倒し、再び左バンク53度になる。その後機体のバンク姿勢は、元に戻される。
  • その頃、ピッチが3秒で9度機種上げとなる。
  • Autopilotが切れた約9秒後にStall Warningがなり、機長が「Level Level」と叫ぶものの、副操縦士はSide Stickを思いっきり引いて、機種上げのInputをしていた。
  • 機長はたて戻そうとするものの、Dual Inputが発生していた。

事故報告委員会の見解：

  • Rudder Travel Limitter関係のECAM発生原因：Rudder Limiterの半田付けに亀裂が入り、接触している時としていない時が発生していた。
  • FACのCircuit Brakerをリセット後のAutopilot解除後、機長と副操縦士のInputの違いを飛行機が感知して、Dual Inputと発していたが、二人とも気が付かなかった。
  • 二人とも逆のInputを行なっていたので、昇降舵は中立で保たれていた。
  • 海面へ激突するまでDual Inputが続いていた。
  • 積乱雲は直接的な影響はないと判断。

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【参考文献】

エアラインパイロットのための航空事故防止 1